Анкета первичной консультации

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

ФИО

Дата рождения

Место жительства (город)

Ваш e-mail

Имя телеграмм (если есть)

Номер телефона

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ТЕЧЕНИЕ ЖИЗНИ

Образование
(средне-специальное, высшее бакалавриат, высшее магистратура, ученая степень)

Вид деятельности на данный момент

Где работали в течение жизни, какие вредные воздействия испытывали на себе в процессе профессиональной деятельности?

Ваши цели и ожидания? Что вы хотите получить по результатам нашего общения?

Жалобы на данный момент
(с указанием когда впервые появилась жалоба, почему, с чем вы связываете появление жалобы, как лечились, что помогало, что нет)

Есть ли боли
(где, какие, с чем связаны, характерболи,продолжительность и интенсивность, что предпринимаете?)

ПИТАНИЕ И ПЬТЬЕВОЙ РЕЖИМ

Опишите ваше питание за последние 24 часа
(время приема пищи, название приема пищи, что кушали)?

Придерживались ли вы ранее каких либо диет или принципов питания? Если да, то каких, когда и какие были результаты?

Предпочтения в еде
(макароны, крупы, мясо, рыба, фаст фуд)

Предпочтения в напитках (газировка, молоко, кефир, какао)

Сколько чашек кофе и чая выпиваете в день?

Сколько воды примерно выпиваете в день?

Аллергия на продукты

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ

Какими заболеваниями болеют (болели) родственники?
(мама, папа, бабушки, дедушки, братья)

ОБРАЗ ЖИЗНИ

Опишите ваш режим дня: когда встаете, что делаете после пробуждения, чем занимаетесь в течение дня, когда самый тяжелый период дня, когда ужинаете, когда ложитесь спать?

Опишите ваш сон:
где вы спите, спят ли с вами животные или дети, темно ли в комнате, как часто вы просыпаетесь, какая температура в комнате,
в которой вы спите, какая влажность, после пробуждения вы чувствуете себя бодро?

Расскажите о своей физической активности: занимаетесь ли спортом? Каким? Как часто? За каким спортом следите?

Физическая активность в течение дня
(сколько шагов за день, зарядка и др)

Курите?
(сколько сигарет в день)

Сколько раз в месяц выпиваете алкоголь и какой?

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Есть ли усталость, разбитость
(когда? как проявляется?)

Какое настроение у вас в течение дня?
Бывает ли вялость, апатия, грусть, агрессия, тревога, эйфория?

Хорошо ли вы запоминаете новую информацию?

Ваш пульс сегодня?

Ваше стандартное давление?

Бывают ли головокружения?

Сколько раз в год болеете ОРЗ?

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Рост

Вес

ИМТ= (кг/м2)

Окружность руки

Окружность груди

Окружность талии

Окружность живота (на уровне пупка)

Окружность бедер

Окружность бедра

Окружность голени

ОЦЕНКА ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
Опорно-двигательная.
Есть ли проблемы с опорно-двигательным аппаратом
(боли при движении, скованность по утрам или в течение дня)
Были ли травмы?

Покровная.
Состояние кожи
(цвет, влажность, эластичность, шелушения, пигментация, сосудистые звездочки, высыпания (где, какие, как часто появляются, почему появляются, когда проходят и отчего, остаются следы от образований)

Состояние волос
(ломкость,сухость, скорость роста, выпадение, седина)

Состояние слизистой (стоматит, хейлит и др.)

Состояние ногтей
(ломкость, слоистость, рост, полоски)

Сердечно-сосудистая
Есть ли жалобы и проблемы со стороны сердечно- сосудистой системы
(боли за грудиной, одышка, повышение давления)?

Дыхательная
Есть ли жалобы со стороны дыхательной системы (кашель, одышка, храп)

Пищеварительная.
Есть ли нарушения со стороны ЖКТ.
Опишите подробно: когда впервые появились жалобы, что предпринимали, что помогало, какая ситуация на данный момент.
Есть ли налет на языке?
Есть ли запах изо рта?

Мочевыделительная
Есть ли проблемы со стороны мочевыделительной системы
(учащенные или редкие мочеиспускания, дискомфорт при мочеиспускании, ходите ли в туалет ночью)

Есть ли проблем с нервной системой?
Поражение органов чувств?

Есть ли проблемы с иммунной системой? Частые простудные заболевания? Аутоиммунные заболевания?

Есть ли проблемы с эндокринной системой?

Были ли проблем с репродуктивной системой?

ЖЕНСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
Опишите состояние мочеполовой системы. Есть ли хронические заболевания? Были ли операции?
(Не забудьте назвать даты начала заболеваний, динамику заболеваний, методы и препараты лечения, состояние на данный момент)

Возраст начала менструаций. Длительность цикла (5/28). Регулярность цикла. Обильность и болезненность менструаций, подробно!

Роды (если были): сколько длилась беременность, как проходили роды. Были ли осложнения?

Δ